糖尿病（DM）是一組以血糖較高為特征的代謝紊亂綜合征，因尚無根治手段已成為威脅人類健康的第三大慢性疾病。
其中患病率最高的糖尿病分型是2型糖尿病（T2DM），約占全部糖尿病的90%，T2DM主要特征是胰島β細胞功能缺陷、腸促胰島素不足和外周胰島素抵抗，從而導致血糖升高。
我國老年化問題突出，隨著年齡的增長，老年人的身體代謝功能逐漸衰退，人體胰島素分泌減少、釋放延遲，對胰島素敏感性減弱，胰島素抵抗加重，易發展成為T2DM。
有數據表明，我國約有30%的60歲以上老年人罹患糖尿病。
其中95%以上為T2DM,該人群容易並發各種感染和慢性並發癥（糖尿病視網膜病變、糖尿病周圍神經病變、糖尿病周圍血管病變、心腦血管病變等），嚴重影響生活質量，且長期的疾病治療與管理導致患者傢庭及社會的經濟負擔逐漸加重，易產生糖尿病相關痛苦。
老年T2DM作為慢性終身性疾病，患者生活質量的提高有賴於其長期自身管理。
糖尿病自我管理(DSM)是指糖尿病患者在專業人員的指導和其他支持下，能夠長期有效管理自己行為的能力。
DSM強調對患者進行賦權，使他們從原來長期的醫療接受被動者轉變為自己身體健康的主動管理者，加強瞭患者的參與性，對控制患者血糖水平、降低醫療成本、提高生活質量、減少並發癥發生等方面具有重要意義。
患者出院以後，社區成為慢病患者自我管理的重要場所，有效的社區健康管理模式是提高患者自我管理能力的重要環節。
然而現階段我國社區衛生服務發展仍然不均衡，使得社區糖尿病自我管理模式難以形成較為統一的管理標準，患者行為改變缺乏有效指導。
與此同時，盡管目前已有較為成熟的老年T2DM自我管理指南，但患者自我管理能力較差，自我管理行為仍有待改善。
相比於以知識為中心，以行為為導向的幹預方案更能促進慢病患者實現行為目標。
研究證明，對目標行為的決定因素進行幹預更易促使患者做出行為改變，而行為理論能夠提供行為變化的因果過程和決定因素，因此基於行為理論的自我管理幹預方案成為近年來糖尿病研究熱點。
然而以往大多數基於理論的自我管理幹預研究較少報告發展過程的詳細基本原理，例如如何才能找到最有用的理論、如何將最好的理論整合到特定的幹預中等，缺少程序開發框架的描述，難以在社區之間應用推廣，社區老年T2DM患者自我管理幹預模式仍有待改善。
幹預映射（IM）是一個基於理論證據、以生態學觀點全面評估健康問題、鼓勵各利益相關者參與的方案開發框架。
其目的在於為健康促進項目計劃者在評估、計劃、實施和評價的每一個階段提供清晰的方法和框架指導，該框架強調應用理論和經驗證據，能夠最大限度地提高幹預的科學性和有效性。
除此之外，該框架由六個步驟組成，每個步驟都建立在從前一步中獲得的決策和結果之上，涵蓋瞭問題識別、全面評估、問題分析解決以及科學評價的完整過程，確保幹預方案開發過程清晰化、科學化，從而提高方案的可行性與可推廣性。
目前已被廣泛應用於慢病健康促進項目開發中，在控制風險因素和改善生活方式方面具有顯著成效。
T2DM是臨床上常見的一種內分泌系統疾病，舊稱非胰島素依賴型糖尿病（NIDDM）或成人發病型糖尿病（adultonsetdiabetes），是一種慢性代謝疾病，以持續性的慢性高血糖為主要代謝特征。
癥狀多表現為“三多一少”，即多尿、多飲、多食和體重下降。T2DM的病因和發病機制目前尚不明確，其顯著的病理生理學特征為胰島素調控葡萄糖代謝能力的下降（胰島素抵抗）伴胰島β細胞功能缺陷所導致的胰島素分泌相對減少。
本研究指符合《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》中T2DM診斷標準的患者，診斷標準：FPG≥7.0mmol/L（無典型糖尿病癥狀擇日復查確認）。
或典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）+隨機血糖或靜脈血漿血糖≥11.1mmol/L；或OGTT2hPG≥11.1mmol/L（無典型糖尿病癥狀擇日復查確認）；或HbA1c≥6.5%。
《老年人權益保障法》第2條指出，老年人是指年滿60周歲的中華人民共和國公民，本研究指60周歲及以上的T2DM患者。
自我管理是指個體可以控制慢性病所固有的癥狀、治療、身體和心理社會狀況以及生活方式改變的能力；糖尿病自我管理是指糖尿病患者在專業人員的指導和其他支持下，能夠長期有效管理自己行為的能力。
自我管理幹預方案是指為改善社區老年T2DM患者自我管理行為而實施的健康教育、技能培訓等策略。
IM是一個基於理論證據、以生態學觀點全面評估健康問題、鼓勵各利益相關者參與的方案開發框架，其目的在於為健康促進項目計劃者在評估、計劃、實施和評價的每一個階段提供方法和框架指導。
研究以IM為框架，指導發現問題、分析問題、解決問題及反饋評價的每個流程，使幹預方案更加科學有效。
隨著醫療模式的不斷變革，醫療資源逐漸下沉，社區成為慢病管理的重要場所。
其中，自我管理是慢病管理的重要一環，長期有效的糖尿病自我管理對控制患者血糖、提高生活質量、緩解糖尿病相關痛苦等具有重要意義。
然而，盡管自我管理使糖尿病患者的意識形態發生瞭轉變，使他們從原來長期被動的醫療接受者轉變為自己身體健康的主動管理者，加強瞭患者的參與性，但也增加瞭對患者自身的要求，尤其是對患者自我管理的長期依從性產生瞭極大的挑戰。
與其他年齡段的糖尿病患者相比，老年糖尿病患者往往存在病程較長、文化程度較低、多病共存、記憶力差、社會支持網絡不健全等問題，行為改變與維持的挑戰性更大。
藥物錯服漏服、不定期監測血糖、飲食控制依從性差等現象普遍存在，自我管理行為仍存在欠缺，需要進一步加強。因此提高社區老年T2DM患者的自我管理能力成為當前糖尿病行為幹預的最佳模式之一。
糖尿病患者大部分的糖尿病管理行為均屬於患者的自我管理行為。
為促進患者健康行為改變，規范行為標準，美國糖尿病教育者協會(AADE)確定瞭7項糖尿病患者自我管理的行為標準，即AADE7TM自我管理行為。
主要包括:健康飲食、規律運動、自我監測、遵醫囑用藥、問題的解決、健康應對及減少危險因素。因此，促進上述7項自我管理健康行為的改變成為研究的焦點內容。
目前國外社區老年T2DM幹預模式發展較為成熟，研究熱點主要集中於個案管理、同伴支持、社會支持以及信息技術的發展。
個案管理模式強調對患者護理過程中的各項護理工作進行綜合管理，管理過程中可對患者進行賦權，倡導管理主導者與患者共同制定能夠完成的目標，為患者提供有針對性的個體化的全方位長期幹預方案，從而減少疾病對患者心理、生理以及社會功能的影響。
同伴支持護理是指具有相似疾病、身體狀況的患者彼此分享治療經驗、提供情感支持的一種護理模式。
研究表明，接受同伴支持的糖尿病患者能夠掌握更多的糖尿病相關知識，疾病管理的重視程度有所提升，因此自我管理的依從性大大提高。
接受社會支持的糖尿病患者戰勝疾病的信心有所增強，焦慮和抑鬱患病的可能性減小，治療依從性更好。
隨著科技發展，移動智能設備作為幹預的載體被廣泛應用在老年T2DM患者的自我管理中。
以智能手機為載體的幹預方案將患者個人健康平臺與智能手機應用程序相結合，極大地擴展瞭患者信息獲取的途徑，並為社區管理節省瞭大量的人力物力。
虛擬社區的構建克服瞭傳統的面對面幹預的局限性，逐漸被老年患者所接受，實現瞭自我管理中信息的快速傳遞，已取得良好的效果。
國內的社區老年T2DM患者自我管理研究起步較晚，焦點主要在於對患者的延續性護理、健康教育、影響因素以及社區管理模式等方面。
但隨著國傢對慢性病重視程度逐漸加大和對互聯網醫療的大力推進，互聯網健康管理平臺逐漸成為新型的管理途徑。
基於前期的需求調研，將線上支持與線下體驗相結合構建OTO健康管理服務平臺，包含個人信息、健康檔案、健康評估、服務預訂、知識保健、統計查詢、信息咨詢與隨訪七大模塊。
有效解決瞭醫患間缺乏溝通和社區照護連續性不足等問題導致難以開展糖尿病患者健康促進工作的主要問題。
然而由於T2DM目前無法根治，其發生發展過程受到多種因素共同影響，且這些因素之間還可能以動態方式相互作用，使得糖尿病管理成為一個絕非簡單、短期和孤立的舉措。
而是涉及多方利益主體、多方因素聯動的系統性重塑過程，這種復雜的個體屬性和社會屬性共同導致瞭糖尿病自我管理行為幹預的復雜性。
除此之外，現階段我國社區衛生服務發展仍然不均衡，使得社區糖尿病自我管理模式難以形成較為統一的管理標準，未來需繼續探索適合本國國情的具有科學性和可行性的社區老年T2DM患者自我管理幹預方案。
