轉載--關於某發電400V脫硫段電弧灼傷事故調查報告

來源:繼保高壓技術交流

2022年6月11日,鹽城市應急管理局收到省12345轉辦舉報件,舉報人反應:鹽城發電有限公司在2015至2019年間,發生多次人身傷害事故。6月13日,市應急管理局會同亭湖區應急管理局對相關事故進行核查。6月28日,市安委會辦公室下發函件,初步認定:2017年9月11日鹽城發電有限公司七期400V脫硫段9758#10機組MGGH臨時電源在進行線路檢修時發生一起1人受傷的生產安全責任事故,要求對該起事故組織開展調查。

根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)《鹽城市人民政府關於印發鹽城市生產安全事故報告和調查處理辦法的通知》(鹽政規發〔2014〕8號)的相關規定和鹽城市亭湖區人民政府安全生產委員會辦公室《關於對鹽城發電有限公司三起事故組織開展調查的通知》的文件要求。新洋街道辦事處成立瞭由安全生產監督執法局、紀工委、派出所、工會等部門組成的事故調查組,同時聘請相關專傢,對事故開展調查工作。

事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、註重實效”和“四不放過”的原則,通過現場勘驗、調查取證和綜合分析,查明瞭事故發生的經過和事故原因,認定瞭事故性質和責任,對有關責任人員和單位提出處理建議,並針對事故原因及暴露出的突出問題,提出瞭事故防范和整改措施。現將有關情況報告如下:

一、事故單位概況

(一)事故發生單位基本情況

鹽城發電有限公司成立於2001年6月25日,註冊地址位於鹽城市人民北路159號,法定代表人解某林,統一社會信用代碼913209007******65M,註冊資本33700萬元,公司類型:有限責任公司(非自然人投資或控股的法人獨資)。經營范圍主要包括電力、熱力的生產、批發、零售;售電、電力購銷代理及咨詢;粉煤灰、石膏及其他電力副產品的生產、批發、零售等。

鹽城發電有限公司前身為鹽城發電廠,始建於1958年。2003年,該公司由江蘇省電力公司劃歸江蘇省國信集團,現為集團全資子公司。公司歷經八期擴建,現有2臺135MW熱電聯產在役機組(10#、11#機組,總裝機容量27萬千瓦。)均投產於2005年7月。2014年,該公司根據國傢環保部門的相關規定總投資7239萬元對鍋爐煙氣系統進行瞭脫硝技術改造。《關於印發〈煤電節能減排升級與改造行動計劃(2014-2020)〉的通知》(發改能源〔2014〕2093號)和《省政府辦公廳關於轉發省發展改革委省環保廳江蘇省煤電節能減排升級與改造行動計劃(2014-2020年)的通知》(蘇政辦發〔2014〕96號)等文件鼓勵燃煤發電機組實施超低排放改造後,該公司於2017年3月27日正式開始進行超低排放改造工作,2018年5月超低排放改造工作完成。2017年9月11日,10號機組改造期間進行設備檢修過程時發生瞭事故。

(二)組織機構設置情況

根據江蘇省發改委有關文件精神,該公司於2021年3月15日認定在役發電機組全部關停(蘇發改能源發〔2021〕233號)。根據國信集團《2022年鹽城發電公司資產處置工作第一次專題會會議紀要》(〔2022〕4號),該公司制訂瞭《關停資產處置及相關款項清收任務表》,以2022年年末為完成時間節點,現有鹽城發電有限公司土地資產全部移交鹽城市城投集團。

目前,該公司現有員工748人,平均年齡52周歲,一些大齡員工正在辦理提前退休和內部退養手續,其他人員都分流至江蘇省國信集團下屬其他單位,公司僅保留部分管理人員進行鹽城發電有限公司後續的關停處置工作。

二、事故現場勘察及其他情況

由於事故發生時間為2017年,事發現場及相關監控記錄已無法查證,調查組根據該公司的《不安全情況調查分析報告》及相關資料並結合相關人員都詢問筆錄對事發情況進行瞭分析,還原瞭事故現場的基本情況。

該起事故發生地位於鹽城發電有限公司10#機組改造施工用臨時電源,電源取自七期400V脫硫段9758間隔,負載命名為“10#機組MGGH臨時電源(一)”,用電單位為福建龍凈環保股份有限公司(以下簡稱龍凈公司),用電總容量為200KW,由該公司檢修部電氣維護班負責執行,根據鹽城發電有限公司的相關管理制度,進行設備檢修必須辦理設備異動申請以及工作票等手續。

2017年9月11日,電氣維護班副班長徐某祥簽發工作票,內容為“七期400V脫硫段9758#10機組MGGH臨時電源(一)接線”,工作票負責人為李某晶,工作人員蘇某兵。計劃工作時間2017年9月11日15:00至9月12日17時30分;許可工作時間2017月9月11日15:10至9月12日17時30分。

三、事故經過、事故救援及善後處理情況

(一)事發經過

由於龍凈公司施工的電源盤接地裝置不符合要求,檢修部電氣維護班先後於2017年9月11日下午和12日上午分別要求接線作業單位進行整改。9月12日下午,龍凈公司接線作業方電話通知接電,徐某祥、蘇某兵、李某晶再次到現場檢查驗收時發現電源盤接地裝置仍不符合要求,要求施工方繼續整改。徐某祥、蘇某兵參加另一項照明維護工作離開現場,李某晶留在現場等待。

電源盤接地裝置整改完成後,9月12日16時20分左右開始接線工作,工作負責人李某晶(電氣維護班)在其他作業人員未到場監護的情況下進行接線工作,並囑托龍凈公司的安全員張某(持有電工證)在旁監護。李某晶接好三相引線,然後在松下零排接線螺絲過程中,使用的10寸活絡扳手一端不慎碰到本接線間隔的9758開關上樁頭B相,引起B相和零線單相接地短路,在活絡板手手柄回撤過程中,弧光引起臨近帶電的A相接地短路。李某晶左、右手臂被電弧灼傷,脖子也出現輕微紅腫現象,眼睛不適。

(二)事故救援及報告情況

事情發生後,當事人李某晶跑到室外打電話求助,接到李某晶電話後,副班長徐某祥第一時間趕到現場瞭解情況,並立即安排車輛將李某晶送到鹽城市第一人民醫院進行醫治。經鹽城市第一人民醫院於2017年10月5日診斷為面部、雙上肢電弧燒傷15%Ⅱ°-Ⅲ°

該起事故發生後,鹽城發電有限公司未按規定將該起事故的相關情況上報至屬地和負有安全生產監督管理職責的部門。

2017年11月13日,鹽城市人力資源和社會保障局審定李某晶的傷情部位和傷情為工傷:面部、雙上肢電弧燒傷15%Ⅱ°-Ⅲ°(鹽人社工認字〔2017〕第341號)。

四、事故造成的人員受傷和直接經濟損失

(一)傷者基本情況

李某晶,男,身份證號:320981199******214,住址:鹽城市發電廠宿舍西傢屬區。事發時系鹽城發電有限公司檢修部設備管理員。

(二)傷情認定

2018年6月5日,鹽城市勞動能力鑒定委員會出具瞭鹽城市勞動能力鑒定結論書(鹽勞工鑒通〔2018〕0827號),鑒定為致殘程度不達級。

根據《事故傷害損失工作日標準》(GB/T15499-1995)和《生產安全事故統計報表制度》(安監總統計〔2012〕98號)的相關規定,傷者損失工作日不足105日,達到輕傷標準。

(三)直接經濟損失

該起事故造成直接經濟損失約7.5萬元。

五、事故發生的原因和事故性質

(一)直接原因

李某晶安全意識淡薄,對開具的作業票中危險源辨識不充分,違規使用不具備絕緣措施的電工用具進行帶電作業,且未規范穿著長袖工作服進行防護,違反瞭《用電安全導則(GB/T13869-2008)》10.3的規定,在接線作業過程中誤觸帶電部位造成短路發生電弧灼傷,是事故發生的直接原因。

(二)間接原因

1、教育培訓不到位。該公司對作業人員的安全知識和操作規程的教育培訓不到位,導致其安全風險辨識能力不足,缺乏自我保護意識和安全防范意識,在其他作業人員未到場監護的情況下違規

接線作業。

2、隱患排查不徹底。該公司未能經常性的開展隱患排查工作,未能發現接線作業間隔內零排佈置不合理接線位置容易誤碰帶電部位存在的安全隱患。

3、安全管理有疏漏。該公司雖然制定瞭相關規章制度,但作

業過程中卻未按照《電力安全工作規程發電廠和變電站電氣部分》(GB26860-2011)5.1.1的要求執行,接線作業人員在工作過程中執行工作票不嚴,安全監護缺失,安全互保不到位。

(三)事故性質

經調查認定,鹽城發電有限公司“9·12”電弧灼傷事故是一起構成輕傷的生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

(一)對責任單位的處理建議

鹽城發電有限公司安全生產教育培訓不到位,隱患排查整改不力,安全管理工作存在疏漏,且事故發生後未及時向屬地和負有安全生產監督管理職責的部門上報事故情況,對事故的發生負有主要責任。由於該起事故發生於2017年,事故發生後該單位積極組織人員對傷者進行瞭救治並進行瞭工傷認定及工傷賠償,且未造成重大社會影響。考慮到目前該公司處於關停處置期,建議根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十六條之規定執行,並由新洋街道辦

事處對該公司進行約談。

(二)對有關責任人員的處理建議

1、李某晶,男,檢修部設備管理員。該工人安全意識淡薄,

對接線作業過程中的危險源辨識不清,使用不具備絕緣措施的電工用具進行帶電作業,且未規范穿著長袖工作服進行防護,在接線作

業過程中誤觸帶電部位造成短路發生電弧灼傷。

2、徐某祥,男,檢修部副班長。該當事人未按照公司內部管理制度做好作業現場的安全交底工作,且離開作業現場後未落實現場的安全監護工作,對事故負有責任。

由於該起事故發生於2017年,部分人員已退休、退養或分流,建議根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十六條之規定執行。相關負有管理責任的人員已由鹽城發電有限公司根據《不安全情況管理制度》進行瞭處理,建議由鹽城發電有限公司對相關責任人員進行約談,並將前期處理結果及約談記錄上報新洋街道辦事處備案。

七、事故防范和整改措施

1、依法強化企業安全生產主體責任。鹽城發電有限公司要按照《中華人民共和國安全生產法》《江蘇省安全生產條例》等法律法規的要求,要建立健全危險作業安全管理制度和安全操作規程,認真執行危險作業的審批制度;加強從業人員的安全生產教育培訓工作,提升從業人員的安全意識,確保從業人員掌握必要的安全防護知識和安全技能;強化作業現場的和設備設施的風險辨識,從源頭上防范生產安全事故發生。

2、全面落實監管職責。監管部門和各板塊要全面落實《中華人民共和國安全生產法》《江蘇省安全生產條例》《鹽城市安全生產條例》等安全生產法律法規,加強監管行業領域和轄區內企業安全生產監督檢查。進一步壓實企業落實安全生產主體責任,督促企業建立健全安全生產規章制度和操作規程、強化安全教育培訓和隱患排查整工作。對於違章指揮、違章作業、違反勞動紀律等行為要嚴厲打擊,確保全區安全生產形勢的穩定。